MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

La Medicina Basada en la Evidencia es el empleo consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes. La práctica de la Medicina Basada en la Evidencia significa integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible a partir de la investigación sistemática.

La Práctica Clínica Basada en la Evidencia es un acercamiento a la toma de decisiones en la cual los clínicos usan la mejor evidencia disponible, en consenso con el paciente, para decidir cual será la opción más satisfactoria para el paciente.

La asistencia sanitaria Basada en la Evidencia es el empleo de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones sobre el cuidado integral de los pacientes o sobre la asistencia sanitaria. Las mejores evidencias actuales son la información actualizada de la investigación relevante y válida sobre los efectos de las diferentes intervenciones en la asistencia sanitaria, el potencial daño debido a la exposición a agentes particulares, la exactitud de los las pruebas diagnósticas y el poder de predicción de los factores de pronóstico.

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Desarrollo de la medicina basada en evidencia

Hace 50 años fue publicado el primer ensayo clínico randomizado, en el que fue analizada y demostrada la eficacia de un fármaco (la estreptomicina) en el tratamiento de la tuberculosis.
En 1948 comenzó el estudio Framing-ham, donde se pesquisaron los factores de riesgo de las enfermedades cardíacas.Esta investigación revolucionó la prevención y el tratamiento de las enfermedades del corazón, colocando a disposición de la medicina una gran cantidad de informaciones útiles.

La importancia que los ensayos clínicos randomizados adquirieron a lo largo de estas décadas, ha ocasionado un cambio fundamental en los patrones que establecen las bases para el diagnóstico, pronóstico y terapéutica en la práctica médica. La habilidad de trabajar, evaluar críticamente (en relación con su validez y utilidad) e incorporar este creciente cuerpo de evidencias en la práctica diaria, está propiciando un nuevo modelo para la medicina, que ha sido denominado: medicina basada en evidencias.

La medicina basada en evidencias puede ser conceptualizada como un proceso que frente a una situación definida, clínica o no clínica, procura responder a las interrogantes, por medio de la pesquisa, orientada por criterios preestablecidos, de evidencias de raciocinios y de datos en los cuales va a basar sus acciones, o sea, su producto final.

Este modelo consta de 4 etapas sucesivas: formulación clara de un problema clínico determinado, pesquisa en la literatura correspondiente de trabajos relevantes, evaluación crítica de las evidencias en relación con su validez y utilización, y la implementación en la práctica clínica de aquellas evidencias encontradas.6 En resumen: ver, pesquisar, juzgar y actuar.

Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia

Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia
Definición y concepto

En 1996, el Prof। David Sackett, su más conocido promotor,
definió la Medicina Basada en Pruebas como:
"el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas disponibles
en la toma de decisiones sobre el cuidado del paciente individual."

Precisando, que practicar la MBP es integrar:
la competencia o maestría individual, es decir la experiencia clínica,
con las mejores pruebas externas disponibles, o lo que es lo mismo, con los últimos hechos científicamente probados.
Ambos aspectos: experiencia personal y aplicación de las “evidencias”, deben ir unidos. Sin el conocimiento y la aplicación de las últimas pruebas disponibles
el ejercicio de la medicina queda rápidamente desfasado con el consiguiente perjuicio para el paciente.
Pero sin la experiencia clínica, la medicina puede convertirse en un ejercicio automático y no menos perjudicial.
Una maniobra diagnóstica o terapéutica de utilidad científicamente comprobada puede ser inapropiada para un paciente concreto।

http://www.uroportal.net/uroevidencia/introduccion/definicion.हतं

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA (MBE)

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE; en inglés, Evidence Based Medicine (EBM)) representa el uso racional, explícito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia científica aplicado al cuidado y manejo de pacientes individuales. La práctica de MBE requiere la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa derivada de los estudios de investigación sistemática.

El objetivo primordial de la MBE es el de que la actividad médica cotidiana se fundamente sobre bases científicas provenientes de estudios de la mejor calidad metodológica, en los que se refleje de forma fidedigna el estado actual de conocimientos. Algunas de las herramientas básicas sobre las que se asienta la metodología de la MBE son la lectura crítica de la literatura médica y la revisión sistemática de la evidencia existente.
De este modo tan positivo la presentan sus adeptos, aunque también se han alzado voces críticas que arguyen que se trata de un método para reducir la libertad clínica y abaratar los costes.


Origen de la MBE
En noviembre de 1992 el “Evidence-Based Medicine Working Group” (EBMWG), Grupo de Trabajo en Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad McMaster en Ontario (Canadá), publicaba en la revista JAMA, el artículo titulado:Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Se iniciaba la difusión de un nuevo enfoque para la práctica de la medicina. Este trabajo proponía un cambio en el modelo o paradigma del aprendizaje y el ejercicio de la medicina y formulaba el ideario del movimiento. La MBE ha cambiado la formación médica en muchas escuelas de medicina y de disciplinas afines en el campo de la salud.
Las metodologías empleadas para determinar la mejor evidencia fueron establecidas por el equipo de McMaster conducido por los médicos David Sackett y Gordon Guyatt.

El paradigma de la MBE
La MBE cómo método para tomar decisiones clínicas se basa en:
Búsqueda y hallazgo de la literatura biomédica original y relevante. Lectura crítica de la misma y establecimiento de su nivel de evidencia para interpretarla correctamente. El razonamiento fisiopatológico tradicional se considera insuficiente para tomar decisiones clínicas.
La experiencia clínica y el conocimiento sistemático del contexto de esa práctica.
Las preferencias del paciente.

El proceso de la MBE
El proceso de la MBE sigue esta etapas:
Formulación de una pregunta clínica clara y precisa a partir de un problema clínico dado.
Búsqueda de la literatura de artículos originales relevantes y apropiados para el problema.
Evaluación crítica de la la validez y utilidad de los artículos encontrados (Nivel de evidencia).
Aplicación de los resultados a la práctica clínica al paciente tomando en cuenta su contexto y sus preferencias.

Objetivos de la medicina basada en evidencia

Evaluación de la literatura médica: Debido al gran número y crecimiento exponencial de las publicaciones, además de su calidad, muchas veces perjudicada por fallas estadísticas y referencias inadecuadas, los resultados de determinado trabajo deben ser analizados, en relación con su validez, importancia y aplicación.

Reducción del margen de error: Deriva de acciones fundamentales en evidencias externas, las cuales sufrieron análisis estadísticos depuradores. Los criterios clínico-epidemiológicos y los datos estadísticos contribuyen a fortalecer las evidencias externas.
Sistematización de la educación continuada: Debido a la facilidad de acceso a las informaciones y los criterios utilizados para seleccionarlas,la actualización de los conocimientos es un proceso dinámico que tiene 3 requisitos básicos: el reconocimiento de la necesidad de informaciones, la obtención de las mismas y la determinación de su valor científico.

Limitación del autoritarismo: En la enseñanza y en la práctica médica, además del estímulo a la iniciativa y la creatividad personal proporcionada por el ejercicio de la medicina basada en evidencias, la experiencia es válida cuando está sostenida en evidencias.
Racionalización de los costos: La disminución de los errores y el aumento de la calidad asistencial son importantes factores en la reducción de los costos.
Humanización de la relación médico-paciente: El exigir la formulación precisa del problema, lo cual requiere de un interrogatorio minucioso y un examen físico completo, determinando con exactitud todos los problemas del paciente incluidos los psicólogos, familiares y sociales, ayuda a la evaluación y tratamiento de todas las necesidades de salud del paciente, no sólo las biológicas.

¿Que me puede ayudar a resolver ?

Hallazgos clínicos: cómo recoger e interpretar hallazgos a partir de la historia clínica y exploración física.
Etiología: identificar la causa, el origen, de la enfermedad.
Diagnóstico: resolver dilemas a la hora de pedir e interpretar pruebas diagnósticas. La continua proliferación de la tecnología refuerza la necesidad de que el clínico tenga capacidad para valorar los artículos sobre pruebas diagnósticas, conozca los principios para valorarlos y pueda utilizar de forma óptima la información que proporcionan, teniendo en cuenta su calidad y utilidad, costes, seguridad, …
Diagnóstico diferencial: cómo clasificar las posibles causas de una enfermedad en función de su probabilidad, gravedad y susceptibilidad de tratamiento.
Pronóstico: cómo calcular la probable evolución clínica de un paciente, y anticipar las posibles complicaciones de su enfermedad. Conocer el poder de marcadores pronósticos.
Tratamiento: cómo elegir los tratamientos que producen mayores beneficios y seguridad. Valoración de su coste beneficio.
Prevención: cómo reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades, identificando y modificando factores de riesgo. Cómo realizar el diagnóstico precoz.
Desde el punto de vista de los beneficiarios fundamentales de la asistencia sanitaria, los pacientes y usuarios, en la actualidad están mejor informados, reclaman una asistencia de calidad, más participación en la toma de decisiones, y que se tengan en cuenta sus preferencias y valores.
En resumen, la MBE es una respuesta a las necesidades y demandas de mejora de la calidad de la atención, pretende disminuir el tiempo transcurrido entre los descubrimientos y su implementación y promover la competencia profesional, optimizando el tiempo que los profesionales requieren para mantener su práctica al día. Su estrategia se fundamenta en el aprendizaje de una metodología, y la búsqueda y aplicación de información científica y de protocolos y guías desarrollados por otros.

Pasos a seguir para poner en práctica la MBE
La práctica de la MBE se articula en torno a una serie sucesiva de pasos que enumeramos a continuación.
Convertir las necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta. Formular la pregunta de la manera más adecuada posible a partir del problema que se nos presenta. Este primer paso es muy importante, por lo que resulta de gran interés adquirir la habilidad necesaria para hacerlo bien.
Localizar las mejores evidencias con las que responder, a través de:
Bases de datos bibliográficas.
Revistas científicas.
Literatura secundaria o terciaria.
Guías de práctica clínica.
Valoración y evaluación crítica de la evidencia. Determinar su validez y utilidad para nuestra necesidad.
Aplicación de las conclusiones a nuestra práctica, teniendo en consideración los riesgos y beneficios, las expectativas, preferencias de los pacientes y sus necesidades emocionales.
Evaluación del rendimiento de esta aplicación.
Ya hemos comentado que los pioneros en MBE la definieron como una nueva forma de docencia y práctica de la medicina. Se fundamenta en el desarrollo de la capacidad de autoaprendizaje y el mantenimiento de una actitud de educador y educando a la vez. Es un proceso de aprendizaje autodirigido, basado en necesidades, en la resolución de problemas, y que dura toda la vida. La tradicional clase teórica magistral o las conferencias han demostrado una utilidad limitada en la actualización e innovación profesional. La MBE aporta una metodología más sistémica, basada en la resolución de problemas, a la vez que utiliza y rentabiliza las nuevas tecnologías. Las guías de práctica clínica tienen un importante papel no sólo como guías prácticas, sino también como instrumentos educativos, tanto en la formación de pregrado, como de postgrado y continuada.
La puesta en práctica cada uno de los pasos de la MBE mencionados en el apartado anterior requiere formación, y habilidades específicas.
Por otra parte, al potenciar el autoaprendizaje, podremos detectar áreas de conocimiento o de habilidades que queremos mejorar, con lo que surgirán propuestas para la formación continuada basadas directamente en nuestras necesidades. Proporcionar información no es transferir conocimiento, y no conlleva su aplicación, la utilización de las “mejores prácticas”. Para cambiar es necesario reflexionar con espíritu crítico, y conocer muy bien cómo hacemos nuestro trabajo, ser conscientes de las necesidades y beneficios del cambio, y afrontarlo con decisión, proceso íntimamente ligado a la transferencia y aplicación de la formación en la práctica diaria.
Para que el potencial de la MBE se materialice todavía queda mucha tarea pendiente. Nuestro conocimiento sobre como implementarla, qué políticas se necesitan para estimular la mejora y los cambios, todavía son insuficientes. Pero las herramientas, la metodología, y el conocimiento están a nuestro alcance.
La implicación e integración de los pacientes en la toma de decisiones también requiere tiempo, pero su participación es imprescindible para que la asistencia que prestamos responda efectivamente a las necesidades y expectativas sociales.

El éxito en la atención sanitaria basada en la evidencia se apoya no sólo en conseguir una actualización continua, sino también en la posibilidad de disponer de información fiable capaz de dar respuesta a cualquier pregunta surgida durante la práctica del trabajo clínico. El movimiento de MBE ha estimulado que se utilice la información científica de manera directa y previa a la toma de decisiones, sin embargo para realizar una búsqueda bibliográfica, leer y evaluar críticamente los artículo (pasos 2 y 3 de los cinco recién enunciados), es necesario disponer del tiempo y de los conocimientos necesarios para hacerlo.
Afortunadamente los recursos para disponer de información adecuada han evolucionado mucho en los últimos años, las búsquedas de información son cada vez más rápidas y más satisfactorias, a pesar de ello continúa siendo un reto el poder disponer de la información adecuada en el lugar en el que se necesita.
La información sobre la investigación médica se presenta en forma de diferentes productos. La investigación realizada directamente sobre pacientes o poblaciones da lugar a los artículos originales a los que también se les denomina fuentes de información primaria. Revistas como Lancet, NEJM, BMJ, Medicina Clínica, Atención Primaria, etc., contienen en su mayoría artículos originales, son revistas primarias.
Las fuentes de información médica secundaria ofrecen la síntesis de los resultados de la investigación recogida en las fuentes de información primaria, seleccionados y evaluados críticamente, facilitan la accesibilidad y la difusión de las conclusiones. Las revistas MBE que publican resúmenes criticados son ejemplos de revistas secundarias. Las revisiones sistemáticas, los meta-análisis y las guías de práctica clínica son productos de información secundaria realizados con una metodología rigurosa.
A continuación describimos los diferentes apartados en los que se pueden agrupar la información científica, disponible en Internet, realizada con metodología MBE en función del tipo de información que contienen y de las posibilidades que ofrecen en la ayuda a la toma de decisiones.
Trabajos originales
Los trabajos originales abarcan un amplísimo abanico de aspectos clínicos. Su lectura y evaluación crítica es necesaria para actualizar conocimientos, sin embargo no siempre ofrecerá respuestas convincentes al ser utilizadas para resolver un problema clínico, pueden existir diferencias en las características de los pacientes que dificultan la posibilidad de ser extrapolados y su aplicabilidad. Requieren habilidades de lectura crítica sobre las diferentes modalidades de artículo: diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

La medicina moderna del siglo XXI, no admite ningún otro tipo de medicina alternativa que no tenga fundamento científico. Los médicos que practicamos la medicina tradicional, empleamos tanto la idoneidad clínica individual como la mejor evidencia externa existente para llegar a un diagnóstico clínico exacto. Si una medicina alternativa se fundamenta solo en la idoneidad clínica, sin tomar en cuenta las evidencias se estaría practicando una medicina empírica sin fundamentos científicos que respalden los hallazgos clínicos.
Tal como se define en la actualidad, " la medicina basada en la evidencia es el uso explícito y juicioso de la mejor evidencia existente en la toma de decisiones acerca de la atención de los pacientes individuales]. Significa integrar la experiencia clínica individual, entendida como la habilidad y el juicio que se adquiere individualmente durante su entrenamiento y práctica clínicas, junto con la mejor evidencia clínica externa disponible proveniente de la investigación clínica cuantitativa para llegar a decisiones pertinentes a los problemas clínicos de un paciente individual. Cuando nos referimos a la mejor evidencia clínica externa disponible, queremos decir investigaciones que tienen relevancia clínica provenientes frecuentemente de las ciencias básicas de la medicina, pero de manera especial de investigaciones clínicas centradas en pacientes que procuran determinar la precisión y sensibilidad de las pruebas diagnósticas (incluyendo los exámenes clínicos), el poder de los marcadores pronósticos, y la eficacia y seguridad de los regímenes terapéuticos, preventivos y de rehabilitación. La evidencia clínica externa tanto puede invalidar pruebas diagnósticas y tratamientos previamente aceptados, como sustituidos con otros más poderosos, precisos, eficaces y seguros. Como por ejemplo, el estudio CAST (Estudio de Supresión de Arritmias Cardiacas) demostró que no todos los medicamentos antiarrítmicos de la Clase 1", reducen la mortalidad en pacientes con arritmia ventricular posterior al IAM, y que inclusive pueden disminuir la sobre vida2. Por consiguiente, para atender al paciente, el clínico utiliza su juicio personal para integrar las pistas diagnósticas con las situaciones individualizadas de un paciente determinado junto con los hallazgos relevantes de la investigación clínica. El aumento de la experiencia se refleja especialmente en diagnósticos más eficaces y eficientes, y en la identificación más reflexiva y la integración humanista de las situaciones, derechos y preferencias de cada paciente al tomar decisiones clínicas sobre su cuidado.
Los estudios clínicos aleatorios controlados son en la actualidad considerados como el estándar de oro de la evidencia a ser aplicada a los problemas clínicos y permanecen como la mejor fuente de evidencia. Nuestras decisiones terapéuticas no deben basarse solamente en la autoridad o experiencia clínica, sino deben integrar nuestro juicio con la evidencia relevante3. Las decisiones basadas solamente en la experiencia clínica individual y el consenso pueden resultar equivocados.
La práctica apropiada de la medicina basada en la evidencia requiere la consideración de tres elementos: calidad de la evidencia disponible, valores (país, sistema de asistencia sanitaria, y cada paciente) y contexto (país y paciente). La Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (CTFt y la American Task Force on Preven ti ve Services5 exploran el problema de la evidencia y su calidad y proporcionaron un sistema de clasificación para la calidad de la evidencia disponible en la bibliografía sobre los temas que revisaron. La evidencia de nivel I-la mayor calidad de evidencia indicativa de confianza para recomendar la implementación de una estrategia preventiva- requiere la presencia de al menos un ensayo aleatorio controlado (EAC) llevado a cabo adecuadamente que conteste la pregunta. Los estudios buenos con metodologías que no están a la altura en algún aspecto se clasifican como evidencia de nivel 11. La ausencia de estudios apropiados o los buenos estudios con resultados contradictorios proporcionan una evidencia de nivel 111. El médico debe proporcionar una orientación sobre la calidad de la evidencia disponible y su relevancia para el contexto personal del individuo. Los pacientes necesitan evaluar sus propias creencias y valores para determinar si consideran que el beneficio propuesto merece la pena. En condiciones ideales este proceso se produce de manera asociada: el médico informa al paciente sobre la calidad y relevancia de la evidencia para la sociedad, mientras que el paciente aporta su contexto y valores6.
Por consiguiente en una medicina de primer nivel, el diagnóstico clínico debe ser confirmado con el diagnóstico de laboratorio clínico, inmunológico, histopatológico e imagenológico, las cuales son evidencias objetivas que respaldan el diagnóstico clínico. Además el tratamiento tanto clínico como quirúrgico debe estar fundamentado en estudios científicos serios multicéntricos, comparativos y prospectivos, que sean tomados en cuenta para llegar a un consenso mundial o en la realización de meta-análisis.
La historia de la medicina está repleta con prácticas que han sido abandonadas, debido a que demostraron ser dañinas o inútiles o porque los avances en la ciencia básica hizo que su fundamento teórico de fondo sea insostenible. Por lo tanto no se recomienda la práctica de este tipo (medicina basada en autoridad, consenso, o tradición). Por otro lado, la medicina basada en la evidencia (basada en la investigación cuantitativa sistemática) sin el juicio clínico tiene sus propias limitaciones.En consecuencia, el buen clínico debe usar la evidencia científica así como la habilidad clínica y el juicio.